一、计划名称： 三镜联合治疗胆囊并胆总管结石的临床研究。 立项文件号：潭科字[2007]10号，项目编号为：JZ200705。 二、应用领域：肝胆外科。 技术原理：目前，除传统的开腹手术外，腹腔镜技术、十二指肠内镜技术、胆道镜技术，即三镜微创技术也广泛应用于胆囊并胆总管结石病的治疗，并且有逐渐取代传统开腹手术的趋势。然而，现已开展的两镜或三镜联合治疗中，往往是凭医生的经验和习惯来决定采用哪种联合方法，换言之，两镜或三镜的联合方式处于无章可循的无序状态。为此，本课题组设计三镜联合、三级分类治疗方案治疗胆囊并胆总管结石，旨在①探索以胆总管结石的大小为标准来确定行EST的可行性及其具体数值；②探讨出三镜治疗的最佳组合模式，在治疗上真正达到创伤轻、痛苦小、并发症少、恢复时间短、微创美观的疗效。 技术原理如下。 1、选取一组单纯的胆总管结石病例行EST治疗（预试验）。观察三组（＜1.0cm、1.0～1.5cm、＞1.5cm）不同大小胆总管结石对EST取石的影响。其目的是按三镜联合、三级分类治疗方案的要求，探讨：①以胆总管结石的大小为依据来为该治疗方案进行分类的可行性；②获取最佳胆总管结石大小的数值。 2、对采用三镜联合、三级分类治疗的胆囊并胆总管结石病例，先行彩超、CT、ERCP检查确定胆总管结石大小，再按其结石大小分为三组（＜1.5cm组、1.5～2.0cm组、＞2.0cm组），即A、B、C方案组。 3、三镜联合、三级分类治疗方案：A方案组：行ERCP＋EST取石＋LC。针对胆总管结石直径＜1.5cm。B方案组：行ERCP＋ENBD＋LC＋LCDE＋胆道镜取石，一期缝合胆总管。针对胆总管内结石直径在1.5～2.0cm之间。C方案组：行ERCP＋LC＋LCDE＋胆道镜取石＋T管引流。针对胆总管结石直径＞2.0cm。如果三个方案组中的任何一例合并有梗阻性黄疸，均行ERCP＋ENBD。 4、补充措施：①ERCP(胆总管直径＞1cm)＋EST取石失败→ENBD9 LCDE＋胆道镜取石、一期缝合胆总管。②ERCP (胆总管直径＜1cm)＋EST取石失败9 开腹手术。③特殊的十二指肠乳头或其他原因致ERCP失败9 原则上行LC＋LCDE＋胆道镜取石＋T管引流。 三、性能指标： 采用三镜联合三级分类方案治疗胆囊并胆总管结石具有创伤轻、痛苦小、并发症少、恢复时间短、微创美观的疗效，是目前微创治疗该疾病的最佳组合方法。 四、创新点： 1、在国内首次提出了三镜联合三级分类治疗方案治疗胆囊并胆总管结石，该方案治疗具有创伤轻、痛苦小、并发症少、恢复时间短、微创美观的疗效。 2、首次提出在三镜联合治疗中，确立了以胆总管结石的大小作为行EST的标准，并确定了具体数值，为三镜联合治疗胆囊并胆总管结石提供充分的临床和理论依据。 五、与国内外同类技术比较： 以往开展的两镜或三镜联合治疗胆囊并胆总管结石，是凭医生的经验和习惯来决定采用哪种联合方法，即两镜或三镜的联合方式处于无章可循的无序状态。本研究首先提出了以胆总管结石的大小这一量化指标作为行EST的标准，在此基础上明确提出采用三镜联合三级分类治疗方案治疗胆囊并胆总管结石，使三镜联合治疗规范化、科学化和合理化。 六、作用意义： 项目研究创造了良好的社会效益和经济效益：①2005年7月至2009年7月共完成三镜联合、三级分类方案治疗胆囊并胆总管结石136例。A方案组77例行ERCP＋EST取石＋LC，针对胆总管结石直径＜1.5cm。B方案组35例行ERCP＋ENBD＋LC＋LCDE＋胆道镜取石，一期缝合胆总管，针对胆总管内结石直径在1.5～2.0cm之间。C方案组24例行ERCP＋LC＋LCDE＋胆道镜取石＋T管引流，针对胆总管结石直径＞2.0cm。三组疗效均满意。通过与开腹组的对比研究，三镜联合组与开腹组的术后镇痛、胃肠道恢复时间、输液天数、平均住院日、术后并发症等指标，统计学处理结果为组间差异具有显著性(P＜0.05)，证实该方法有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少的特点，有良好的社会效益。②在国内首次提出了三镜联合治疗胆囊并胆总管结石的三级分类治疗方案，率先确立了以胆总管结石的大小作为行EST的标准，并确定了具体数值，为三镜联合治疗胆囊并胆总管结石提供了充分的临床和理论依据。③我省是胆石病的高发省份，发病率为11﹪。由于社会的进步，目前胆囊结石病的发病率逐步呈上升趋势，由10年前的4.5﹪上升至10﹪。胆总管结石多继发于胆囊，所以在我省胆石病中，胆囊并胆总管结石病所占比例会越来越多，因此，该治疗方法有着广阔的应用前景。④经济效益：根据湖南省收费标准，每例次ERCP（3000元）、EST（2500元）、ENBD（1100元）、LC（4800元）、LCDE（800元）、胆道镜取石（800元），平均每例次增收5150元。 七、推广应用： 我院在积累了近10年的腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜操作经验基础上，设计了三镜联合、三级分类治疗方案治疗胆囊合并胆总管结石手术方法。从2005年7月至2009年7月我院采用该方法共完成115例，所有病例全部符合临床诊断标准，两组病例手术均获成功，无严重并发症均治愈出院，无医生和患者的投诉，临床应用情况良好。直接经济收入59.2万元。 八、存在的问题与改进方法：①继续开展三镜联合治疗胆囊并胆总管结石的临床推广应用，扩大病例数。②继续研究对胆总管结石直径＞1.5cm时EST快速取石碎石方法，拟采用钕激光碎石法。