为完成山西省科技攻关课题任务,进行了临床应用实验研究,现报告如下: 一、材料和试验方法 1.一般资料:研究对象为2011年1月~2013年7月在大同大学附属医院泌尿外科、北京大学泌尿研究所接受微通道经皮肾镜取石术(mPNL)治疗、符合课题入选及排除标准的50例上尿路结石患者,男32例,女18例,年龄22~70岁,平均年龄46岁.结石部位:肾结石42例,左侧22例,右侧20例;输尿管上段结石8例,左侧5例,右侧3例.术前B超诊断无或轻度肾积水17例,中重度肾积水33例. 2.临床留取标本步骤及方法:①术前无菌下接中段尿5~10ml.②术中B超引导下穿刺肾中盏,抽取尿液5~10ml.③结石标本的获取:⑴碎石取石:穿刺针进入肾集合系统后,建立经皮肾取石通道,用气压弹道碎石机或钬激光碎石机将结石击碎,利用灌注泵冲出细小结石或超声碎石机击碎结石并同步吸出.取部分碎石放于灭菌的研钵内,加入无菌生理盐水清洗;部分碎石做成分分析.⑵结石培养标本处理:将清洗后的结石在低温无菌冰糊状态下研磨碾成碎沫,混合液即刻送检. 3.标本细菌培养步骤:⑴尿液细菌培养:取尿液沉淀接种于血琼脂和麦康凯平板,35℃孵育16~24小时,观察有无菌落生长.⑵结石的细菌培养步骤:①将结石碎沫和0.9%NaCl混合液注入硫酸镁葡萄糖肉汤需氧培养瓶和硫乙醇酸钠肉汤厌氧培养瓶内,轻轻摇动均匀.②将结石细菌培养瓶放置孵育箱中 35℃孵育,每日观察一次,连续观察一周.③细菌涂片,革兰染色,置入 BD 凤凰全自动微生物分析仪,鉴别细菌菌种.⑶血液的细菌培养步骤:术前采取患者静脉血液,进行血液培养. ⒋结石成分分析试验步骤:将结石样本以蒸馏水洗干净,自然干燥,放入玛瑙钵内研成粉末,粉末反复搅拌使之充分混匀.把样品分为两份,一份通过X线衍射技术(XRD)分析结石的物相,另一份通过电子束探针显微分析技术(EPMA)分析该结石的元素组成. ⒌细胞因子的检测设备和方法:⑴取样:分别在术前、术后24小时、术后7天空腹状态下取外周静脉血,分离血清.⑵检测项目:白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF).⑶放免测定药盒及设备:试剂由北京北方生物技术研究所提供,使用中科中佳科学仪器有限公司GC-1200 γ-放射免疫计数仪.⑷设对照组,采用门诊健康体检合格者20例,无心、肝、肾等重要脏器疾患者. 6.术前预防性使用抗生素,应用经泌尿系排泄、泌尿系浓度分布高、广谱抗生素;术后抗生素使用应根据术中肾盂尿、结石细菌培养及药敏试验结果指导用抗生素.其他干预的方法有中医中药、皮质激素的应用、外源性甲状腺激素的补充及提高自身免疫力等等. 二、结果 1.血液培养、中段尿、肾盂尿和结石细菌培养结果:血培养阳性2例(4%),中段尿培养阳性12例(24%),肾盂尿细菌培养阳性14例(28%),结石细菌培养阳性27例(54%),其中以结石培养的阳性率最高.血液、尿、结石细菌培养同为阳性2例,尿、结石细菌培养同为阳性19例. 2.血液、中段尿、肾盂尿、结石细菌培养的细菌种类:血液、中段尿、肾盂尿、结石细菌培养阳性的菌种中,中段尿、肾盂尿、结石细菌培养阳性菌种多为大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肠球菌等. 3.肾盂尿细菌培养和结石细菌培养的相关性:27例感染性结石患者中,19例中段尿、肾盂尿细菌培养阳性.23例非感染结石中7例肾盂尿培养阳性,说明感染性结石组中段尿、肾盂尿阳性率明显高于非感染结石,差异性有显著性.而肾盂尿培养的阳性例数稍高于中段尿培养的阳性例数(16/14例). 4.感染结石和结石成分之间的关系: 本研究27例感染性结石,磷酸镁铵结石12例,羟基磷灰石结石6例,尿酸结石5例,碳酸磷灰石2例,一水草酸钙1例,二水草酸钙1例.本组非感染性结石23例,草酸钙结石11例,无水尿酸结石5例,一水草酸钙4例,二水草酸钙结石3例. 5.肾盂尿细菌培养、结石细菌培养和肾积水的关系:本组病例中,经B超诊断无或轻度肾积水17例,其中肾盂尿细菌培养阳性4例.中重度肾积水33例,其中肾盂尿细菌培养阳性22例.结果显示有中重度肾积水患者肾盂尿细菌培养阳性率明显高于无或轻度肾积水患者,其统计学差异有显著性. 6.手术前后TNF、IL-2、IL-6的变化:在术前IL-2浓度有下降趋势,其程度与感染性结石的程度及继发感染相关,在行手术治疗后,应激反应加重,在术后24小时IL-2浓度显著下降,其后逐渐恢复,在术后7天恢复正常.IL-6和TNF是参与多种生理与免疫过程的重要细胞因子,具有广泛的生物活性.上尿路感染性结石病人,术前IL-6、TNF即有升高,行手术治疗后,在手术应激下,在术后24小时达到最高值,术后7天逐渐回落.